Qu’est-ce macrocytose sans anémie

Diagnostic final – Anémie

des troubles de la moelle osseuse

Maladie pulmonaire obstructive chronique

Dans le monde occidental, environ 90% de l’anémie mégaloblastique résulter d’une déficience en acide folique induite par l’alcool ou de carence en vitamine B12 [1]. La vitamine B12 et l’acide folique sont des co-enzymes nécessaires à la synthèse de la thymidine. altération du métabolisme ou de carence de ces vitamines conduit à maturation nucléaire défectueux en raison de la synthèse d’ADN anormale ou insuffisante, avec un retard ou un bloc associé dans la division cellulaire [2].

L’acide folique est dérivé de certains fruits et légumes verts. Il (ou plus correctement, tétrahydrofolate [FH4] dérivés) sert à transférer des unités d’un carbone à divers composés, et agit comme un accepteur de fragments d’un carbone à partir de composés. processus métaboliques importants dépendent de ces transferts à un carbone, y compris 1) la synthèse des purines; 2) la conversion de l’homocystéine en méthionine (nécessite également de la vitamine B12); et 3) la synthèse désoxythymidylate monophosphate. désoxythymidylate monophosphate est nécessaire pour la synthèse d’ADN (Figure 1), et une carence en folates, par conséquent, conduit à la synthèse d’ADN altérée [2].

Notre patient avait des taux sériques et RBC folate normales, et l’étiologie présumée de l’anémie est son niveau de vitamine B12 profondément faible. La vitamine B12 est dérivé d’aliments d’origine animale. Méthylcobalamine est un cofacteur essentiel pour la methionine synthase, une enzyme impliquée dans la conversion de l’homocystéine en méthionine (comme représenté sur la figure 1). Dans le procédé, N5-méthyl FH4 est converti en acide tétrahydrofolique (FH4) [2]. Comme cela est décrit ci-dessus, FH4 est essentiel dans la synthèse de l’ADN. On croit que la cause fondamentale de la synthèse d’ADN défectueux en cas de carence en vitamine B12 est la disponibilité réduite des FH4, qui est "piégé" N5-méthyl FH4 [2].

Alors que la carence en vitamine B12 a un certain nombre de causes (tableau 2), le plus commun est l’anémie pernicieuse [3].

Carence en vitamine B12

Une mauvaise alimentation, le végétarisme

une carence en facteur intrinsèque

Diffuse maladie intestinale, par exemple, le lymphome, la sclérose systémique

résection iléale, iléite

absorption parasite de compétition

Poisson infestation ténia

Prolifération bactérienne dans les boucles aveugles et diverticules de l’intestin

Grossesse, hyperthyroïdie, cancer métastasé

Le terme "anémie pernicieuse" fait spécifiquement référence à la condition associée à la gastrite atrophique chronique. Thomas Addison décrit d’abord l’anémie pernicieuse en 1849, et en 1860, Austin Flint lié l’anémie à l’estomac. le foie cuit traité avec succès l’anémie, ce qui suggère qu’il a été causé par un facteur extrinsèque dans le foie associé à un facteur intrinsèque trouvé dans le suc gastrique [3]. Type A gastrite, qui implique le fond et le corps de l’estomac, épargnant l’antre, est associé à l’anémie pernicieuse, autoanticorps aux cellules gastriques pariétales et facteur intrinsèque, achlorhydrie, faible pepsinogène sérique I niveaux, et les concentrations de gastrine sériques élevés [3]. le facteur intrinsèque est une glycoprotéine de 60 kd produite par les cellules pariétales gastriques qui se lient la vitamine B12. Le complexe facteur intrinsèque de la vitamine B12 est absorbé dans l’iléon terminal, après liaison aux récepteurs du facteur intrinsèque sur les membranes des cellules iléales luminale (figure 2) [3].

Chez les patients atteints d’anémie pernicieuse, la malabsorption de la vitamine B12 est causée par une carence en facteur intrinsèque. Ceci est dû à deux mécanismes: 1) la destruction progressive des cellules pariétales de la muqueuse gastrique conduisant à la destruction des facteurs intrinsèques et 2) la liaison de l’auto-anticorps bloquant la vitamine B12 site de liaison du facteur intrinsèque, ce qui empêche la formation de la vitamine B12 complexe de facteurs -intrinsic [3]. Si la confirmation de malabsorption due à une carence en facteur intrinsèque est nécessaire, le test de Schilling peut être effectuée. Cependant, les anticorps contre les cellules pariétales et les anticorps contre les facteurs intrinsèques sont maintenant utilisés pour diagnostiquer gastrite auto-immune et de l’anémie pernicieuse, respectivement [4].

Chez notre patient, la source de la carence en vitamine B12 est présumée être la résection iléale en 1999. Toute condition associée à une dysfonction iléale peut conduire à la vitamine B12 malabsorption et de carence [5]. Maladies comprennent la maladie coeliaque, la sprue tropicale et la maladie de Crohn. Dans la maladie de Crohn, l’absorption dépend de l’étendue de la lésion de la muqueuse et que le patient a subi une résection iléale. La vitamine B12 malabsorption se produit presque toujours si la résection comporte plus de 100 cm. Le corps a besoin d’environ 1 g de vitamine B12 par jour. Le régime typique fournit 5 à 15 g par jour et le foie stocke un maximum de 2 000 à 5 000 g. La carence en vitamine B12 se développe donc de nombreuses années après la fin de l’absorption B12. Si un patient nécessite une administration permanente de la vitamine B12, l’arrêt se traduira par un déficit en 5 ans [1]. Par conséquent, l’intervalle de six ans depuis résection iléale de notre malade est en accord avec la quantité de temps nécessaire pour épuiser les réserves de vitamine B12.

Il est important pour plusieurs raisons pour établir si une carence en vitamine B12 est l’étiologie d’une anémie mégaloblastique, et pour le distinguer de la carence en folate. La carence en vitamine B12 est facilement traitée avec des sous-cutanée, ou, plus récemment, la cyanocobalamine orale (vitamine B12). Plus important encore, la carence en vitamine B12 peut conduire à une neuropathie et des lésions dans la partie postérieure périphérique et des colonnes latérales de la moelle épinière et dans le cerveau. Les manifestations les plus fréquentes sont les paresthésies et un engourdissement [3]. Le traitement par l’acide folique peut masquer la carence en vitamine B12 et conduire à des dommages neurologiques irréversibles [4]. Le diagnostic de carence en vitamine B12 peut habituellement être faite si faible taux sérique de vitamine B12 est accompagnée par des niveaux de folate normaux. Si les résultats de l’examen de B12 et l’acide folique sont équivoques, l’utilisation combinée d’acide méthylmalonique (MMA) les niveaux d’homocystéine et peut différencier cobalamine d’une carence en folate. La plupart des patients présentant un déficit en B12 ont des niveaux élevés d’homocystéine et de MMA, tandis que ceux avec une carence en folates ont des niveaux normaux de MMA [6].

Une numération globulaire complète révèle souvent leucopénie et / ou thrombopénie associée. En outre, une hémolyse significative intramédullaire ("érythropoïèse inefficace"), Impliquant plus de 90% de précurseurs mégaloblastique peut être détectée par un nombre de réticulocytes abaissée, augmentation de la bilirubine (principalement indirecte), une diminution de l’haptoglobine et l’augmentation de la LDH [6]. Catabolisme de l’hémoglobine par les cellules réticulo-endothéliales des comptes de la moelle et du foie pour les magasins ont augmenté de fer et les bilirubinemias [7]. Tous ces troubles sont évidents dans notre patient. Bien que la biopsie de la moelle osseuse est généralement pas nécessaire, l’examen des frottis de sang est cruciale. Hypersegmentation neutrophile est un des signes les plus sensibles et spécifiques de l’anémie mégaloblastique. Environ 98% des patients atteints d’anémie mégaloblastique ont au moins un neutrophiles hypersegmentés par 100 cellules examiné [1]. En outre, un volume globulaire moyen supérieur à 120 fL est presque toujours associée à une anémie mégaloblastique [3]. une anémie mégaloblastique est caractérisé par des macro-ovalo- cytes, contrairement aux macrocytes rondes on trouve habituellement dans une macrocytose d’étiologie nonmegaloblastic [1].

Une biopsie de la moelle osseuse a été réalisée chez ce patient en raison de la nature extrême de son pancytopénie. Toutes les caractéristiques de l’anémie mégaloblastique sont évidents dans les échantillons. Une des caractéristiques les plus importantes est le manque de condensation de la chromatine nucléaire par rapport au degré de hemoglobinization du cytoplasme. Cela est particulièrement visible dans les précurseurs érythroïdes matures (la dernière classe de division cellulaire), les mégaloblastes polychromes début [7,8]. En outre, de nombreuses grandes métamyélocytes avec des noyaux en forme de C ou déformées sont caractéristiques [8]. Comme le Dr Antony décrit avec éloquence, "La plupart des cellules mégaloblastique ne se reposent pas, mais en vain engagés pour tenter de doubler leur ADN [6]." En raison de la synthèse d’ADN altérée, il y a un arrêt fréquent dans la phase S et des degrés moindres d’arrestation dans les autres phases du cycle cellulaire. Une proportion accrue de cellules ont des valeurs d’ADN entre 2N et 4N, à cause de la division cellulaire retardée, ce qui est évident morphologiquement comme supérieure à la normale "immature" noyaux avec la chromatine en fines particules. L’ARN et la synthèse des protéines est relativement peu affectée, de sorte que le résultat net est une cellule mégaloblastique dont la maturation nucléaire est arrêté alors que sa maturation cytoplasmique procède sans entrave. Toutes les cellules proliférantes présentent des caractéristiques similaires, mais les changements sont les plus visibles dans le sang et la moelle osseuse [6]. Les grandes érythroïdes et myéloïdes précurseurs ayant une activité mitotique associée et la maturité nucléaire retardée peuvent être pris pour un syndrome myélodysplasique ou de leucémie aiguë, si les valeurs d’histoire et de laboratoire clinique sont inconnus [9].

Un dernier point d’intérêt particulier pour ce patient est son histoire de consommation excessive d’alcool. Bien que, dans ce cas, la carence en vitamine B12 est certainement l’étiologie de l’anémie macrocytaire, les globules rouges macrocytaires sont une conclusion commune dans l’alcoolisme. Un diagnostic de l’abus d’alcool peut être envisagée si macrocytose est présent en l’absence de carence en folates ou réticulocytose. Contrairement à ce patient, le VCM est habituellement dans la gamme de 100 à 110 fL, les cellules sont généralement rondes macrocytaires plutôt que de forme ovale, et il y a une élévation concomitante de la GGT [6].

Traitement chez notre patient inclus une transfusion de sang en raison de la gravité de son anémie, puis un traitement avec des suppléments de cyanocobalamine sous-cutanée et par voie orale, ce qui entraîne une stabilisation de ses valeurs de laboratoire avec une certaine normalisation rapide montrant. Un aspect important de la thérapie de la vitamine B12 est qu’il devra se poursuivre tout au long [9].

LES RÉFÉRENCES

  1. anémie Davenport J. macrocytaire. Am Fam Phys. 1996; 53: 155-162.
  2. Aster JC. globules rouges et troubles de la coagulation. Dans: Robbins et Cotran Pathologie Basis of Disease. 7e éd. Philadelphie, PA: Elsevier, Inc; 2005: 619-659.
  3. Toh B-H, van Driel IR, Gleeson PA. Les mécanismes de la maladie: l’anémie pernicieuse. NEJM. 1997; 337: 1441-1448.
  4. Toh B-H, Alderuccio F. Pernicious anémie. Autoimmunité. 2004; 37: 357-361.
  5. absorption Schjnsby H. La vitamine B12 et la malabsorption. Intestin. 1989; 30: 1686-1691.
  6. Antony AC. anémies mégaloblastique. Dans: Hématologie, Principes de base et la pratique. 4e éd. Philadelphie, PA: Elsevier, Inc; 2005: 519-556.
  7. Château WB. Anémie mégaloblastique. Postgrad Med. 1978; 64: 117-122.
  8. Wickramasinghe SN. Le large spectre et les questions non résolues de l’anémie mégaloblastique. Sem à Hem. 1999; 36: 3-18.
  9. Pruthi RK, Tefferi A. L’anémie pernicieuse revisité. Mayo Clin Proc. 1994; 69: 144-150.

Proposé par Siobhan O’Connor, MD et Sandra Kaplan, MD

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