Le Predicament du mal Differentiated …

Le Predicament du mal Differentiated ...

Un sujet qui a été soulevée lors d’une discussion récente ronde de cas de table expert était la question de savoir comment gérer un patient avec un cancer du poumon pour lequel le rapport de pathologie dit &# 8220; CBNPC non spécifié ailleurs (NOS)&# 8221 ;, ou &# 8220; mal différencié NSCLC. NOS&# 8221 ;. Qu’est-ce que cela signifie réellement, et ce que cela signifie en termes d’options de traitement?

Tumeurs à peu près tous les types sont classés par leur tumeur qualité. Comment &# 8220; différenciée&# 8221; ils sont, ce qui signifie essentiellement, &# 8220; combien les cellules cancéreuses ressemblent aux cellules, ils ont commencé comme?&# 8221 ;. Les différentes cellules du corps commencent comme des cellules souches, ce qui signifie qu’ils&# 8217; re pas spécialisé pour être tout type particulier de cellules, comme celui qui détecte la lumière dans le dos de la rétine, les lignes de l’œsophage, ou est optimisé pour la fonction pulmonaire. La plupart des cellules du corps sont différenciés, de sorte que l’aspect au microscope montre qu’il&# 8217; s une cellule du foie, une partie du mécanisme de filtrage des reins, le muscle cardiaque, etc.

Les cellules cancéreuses, cependant, ont des mutations dans ceux qui les font croître et se diviser plus vite que d’autres cellules (qui&# 8217; s pourquoi ils font une tumeur qui pousse d’autres tissus de côté), et ils ont généralement plusieurs. Comme ils croissent et se divisent, ils font souvent des copies bâclée de leur ADN qui conduit à plusieurs mutations. Les cancers sont donc fait des cellules qui peuvent paraître un peu comme les cellules normales elles sont issues (bien différenciée), ou ils ont beaucoup de mutations qui rendent les cellules semblent si chaotique qu’ils don&# 8217; t regarder du tout comme les cellules, ils ont commencé comme (peu différencié).

Aujourd’hui, les oncologues veulent savoir si un cancer non à petites cellules du poumon (NSCLC) est un adénocarcinome, le carcinome à cellules squameuses, un grand carcinome neuroendocrine cellulaire, etc. Mais environ 20% du temps sur différentes études, nous obtenons un retour de réponse &# 8220; CBNPC non spécifiés ailleurs&# 8221 ;. Comme l’a expliqué le Dr Matt Horton, expert pathologiste du cancer du poumon. une tumeur du poumon peut être classé comme un CBNPC NCN en raison de l’une des deux raisons:

1) il n&# 8217; t assez de tissu, parce que le matériel de biopsie était très peu, ou

2) la tumeur est si mal différenciée que même avec tout le matériel dans le monde, une bonne couldn pathologiste&# 8217; t identifier l’histologie NSCLC sous-jacente

Dr Horton dit que plusieurs des conclusions de NOS sont parce que il n&# 8217; t assez de matériel de pathologie à examiner, et maintenant il y a une liste toujours croissante des raisons pour lesquelles nous&# 8217; D voulons nous assurer que ce n&# 8217; t un problème. Tout d’abord, savoir si un cancer est un carcinome à cellules squameuses ou d’un adénocarcinome ou d’une autre sous-type est important pour déterminer si elle&# 8217; s approprié pour les patients d’obtenir Avastin (bevacizumab) (puisque le risque de complications hémorragiques graves, voire mortelles est considérablement plus élevé chez les patients atteints épidermoïde NSCLC qui reçoivent un agent anti-angiogénique comme Avastin) ou Alimta (pemetrexed) (parce que le la preuve montre que Alimta iSN&# 8217; t efficace chez les patients présentant un NSCLC squameux). En second lieu,&# 8217; s maintenant un rôle croissant pour la collecte assez de tissu pour cause de tester des mutations spécifiques comme l’EGFR. éventuellement un réarrangement ALK. et sans doute K-RAS. Avec le champ de passer à des plans de traitement moléculairement-base pour les défauts moléculaires spécifiques. et les essais et les traitements cliniques plus être dépendant des tests moléculaires, il&# 8217; s nécessaire d’avoir des tissus pour faire ces études sur.

Mais parfois, même avec un cancer de stade précoce réséqué, une situation dans laquelle un pathologiste a tous les tissus de la tumeur, il ou elle pourrait vouloir, il&# 8217; est pas possible de faire une bonne affectation histologiques parce que les cellules cancéreuses il suffit de regarder trop chaotique sous le microscope. Une étude de l’ASCO 2009 a montré que, comme vous&# 8217; d prévoient, les pathologistes experts de centres universitaires ont tendance à avoir un accord dans leur interprétation de NSCLC sous-type que les pathologistes communautaires. mais ni les groupes vraiment d’accord toujours sur les tumeurs mal différenciées. Essentiellement, il est en train de dire la même chose que nous&# 8217; d dire au sujet de l’interprétation des lésions ambiguës sur des balayages, ou le traitement des cancers agressifs et résistants: les durs sont difficiles pour tout le monde. En fait, il est également prouvé que, le stade pour le stade, les patients atteints de cancers mal différenciés don&# 8217; t ont tendance à faire aussi bien que les patients atteints de cancers mieux différenciés. Ceci est probablement parce qu’ils&# 8217; re aussi plus agressif. Les cancers qui sont tellement chaotique que les experts peuvent&# 8217; t déterminer le sous-type histologique sont également susceptibles de croître et de se diviser très rapidement, et beaucoup moins susceptibles d’avoir une mutation spécifique comme EGFR ou une mutation ALK les conduire &# 8212; Au contraire, ils&# 8217; re entraînée par une combinaison de nombreuses mutations.

Il&# 8217; s intéressant de noter qu’il ya des entreprises qui étudient maintenant la &# 8220; signature moléculaire &# 8221; d’un cancer peu différencié qui promet de préciser si une tumeur est en fait un CPNPC squameux ou adénocarcinome ou un autre sous-type NSCLC. Des entreprises comme bioTheranostics peuvent faire typage moléculaire détaillée, et d’autres existent aussi. Je don&# 8217; t généralement utiliser ceux-ci, parce que je pense qu’il peut y avoir quelque chose de différent au sujet d’un cancer qui nécessite ce type d’évaluation pour connaître son histologie que ceux qu’un pathologiste peut attribuer. Je wouldn&# 8217; t présumer qu’un cancer qui est si mal différencié que vous avez besoin des tests moléculaires pour déterminer qu’il&# 8217; s un adénocarcinome pulmonaire agira la même que celle d’un adénocarcinome mieux différenciés.

Donc, en pratique, qu’est-ce que cela signifie si un cancer est si mal différencié que vous pouvez&# 8217; t attribuer une histologie? Tout d’abord, ceux-ci ont tendance à être très peu probable de réaliser une mutation EGFR ou ALK réarrangement, donc je favoriseraient un traitement à base de chimiothérapie et wouldn&# 8217; t prioriser les tests pour chaque marqueur moléculaire sous le soleil tôt le bilan. Comme je l’ai mentionné ci-dessus, ces tumeurs ont tendance à être mauvais acteurs, mais nous traitons toujours les fondamentalement le même que d’autres tumeurs NSCLC. Personnellement, je suis moins enthousiaste sur l’utilisation de Avastin chez les patients présentant une tumeur très peu différenciés, bien que l’étude ECOG qui a montré un bénéfice de survie avec Avastin ajouté à la chimiothérapie inclus 20% des patients atteints de NSCLC NOS, et ils ont vraiment didn&# 8217; t ont augmenté de saignement du tout. Pourtant, je&# 8217; m un peu plus préoccupés que les saignements pourrait être un problème, en particulier si le cancer est dans la partie centrale de la poitrine et à proximité des principaux vaisseaux sanguins. Cela dit, d’autres experts, y compris ceux qui sont inclus dans la discussion depuis le début de ce post de cas, sont toujours à l’aise de donner Avastin pour les patients atteints de NSCLC NSA, de sorte qu’il&# 8217; s clairement une question discutable.

L’autre question est de savoir si pour donner Alimta aux patients avec un CBNPC peu différencié qui peut&# 8217; t attribuer une histologie. L’approbation de Alimta est maintenant pour les patients atteints non épidermoïde NSCLC. et NSCLC est encore considéré comme non-squameuses si ce n&# 8217; t appelé épidermoïde. Cependant, il&# 8217; est pas clair que les patients atteints d’un cancer très peu différencié bénéficieront autant que les patients atteints d’un adénocarcinome modérément différencié. Lorsque d’autres agents de chimiothérapie couramment utilisés pour NSCLC aren&# 8217; t dépendant de l’histologie, je et je crois que la plupart des oncologues préfèrent une alternative à Alimta comme une première approche de la ligne et ont tendance à reléguer à un choix plus tard. Ce n&# 8217; t la même situation comme étant potentiellement plus dangereux que d’autres options, mais nous&# 8217; d toujours envie d’utiliser des agents avec la meilleure probabilité de succès en tant que notre premier traitement.

Cela est certainement une zone difficile, et il&# 8217; est aussi une cible mouvante. De plus en plus du champ devient dépendant du tissu (&# 8220;le tissu est la question &# 8220;), et l’on peut se déplacer vers l’identification des mutations particulières et les modèles génétiques associés à de meilleurs résultats avec la chimiothérapie A vs chimio B, mais maintenant cela est l’état du terrain.

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