La Clinique Main, synovitis traitement du poignet.

La Clinique Main, synovitis traitement du poignet.

Manuel Fracture – Fractures du poignet

Introduction:
Il existe un large éventail de lésions du carpe, du mineur au complexe.&# 160; De nombreuses blessures carpien sont bénignes nécessitant peu ou pas d’immobilisation.&# 160; Les fractures du scaphoïde présentent quelques-uns des plus grands dilemmes de la gestion des fractures de la main.&# 160; Les blessures carpiens complexes ont généralement besoin d’une opération, par un chirurgien de la main expérimenté, et bien que la réduction provisoire d’urgence est important pour toute dislocation, la procédure ouverte définitif ne doivent généralement pas être effectuée comme une urgence aiguë.

1.&# 160; Blessures carpien isolés:

une.&# 160; Dorsale capsulaire avulsion
Ceci suit souvent une chute sur la main tendue, &# 8220; Foosh&# 8221 ;.&# 160; Les radiographies montrent un petit fragment de avulsion, habituellement de l’triquetrum mais il peut être très difficile de dire sur les radiographies.&# 160; Le traitement est pour le confort attelle pour 4 &# 8211; 6 semaines qui attendent un excellent résultat.&# 160; Physio ne doit pas systématiquement être nécessaire.

b.&# 160; Trapèze
Ceux-ci sont rares.&# 160; Ils suivent un Foosh.&# 160;&# 160; Basales fractures du pouce métacarpiens ont le même mécanisme de blessure, et peuvent se produire en même temps.&# 160;
je.&# 160; non déplacée
Ils sont immobilisés dans un &# 8220; scaphoïde&# 8221; jeté (au-dessous du coude, y compris le pouce phalange) pour 4 à 5 semaines, puis mobilisé.

ii.&# 160; déplacées avec 2/3 de grands fragments
La fixation est fermée avec 2-3 1.1mm K fils ou ouvert via une approche Moberg.&# 160; Si la réduction est ouvert fixation utilisation de vis (1,5 mm de diamètre ou sans tête), si possible, d’éviter les fils à travers la peau. Alternativement, les fils K doivent être enterrés. et laissé pendant au moins 6 semaines.

iii.&# 160; comminutive
Ceux-ci exigent une traction sur le métacarpien du pouce pour ligamentotaxis que pour la base comminutive de pouce fractures du métacarpe (voir la section &# 8230;), de préférence avec 2 x 1.6mm K fils du pouce métacarpien du métacarpien de l’index. Cela peut avoir besoin de la supplémentation avec le câblage de K fermé ou ouvert fixation de réduction avec des fils ou de préférence des vis et éventuellement une greffe osseuse. (Conseil technique: le fil est percé dans le métacarpien du pouce, une forte traction est appliquée par un assistant ou des pièges à doigts chinois et le fil passé dans le métacarpien de l’index à travers le cortex radial palmaire et dans, mais pas par le cortex loin.&# 160; Cela peut se faire sentir et confirmé avec un intensificateur d’image.&# 160; Si le cortex loin est violée il y a une forte incidence de la migration de fil et le fil doit être repositionné). Il est un compromis entre la mobilisation précoce et de risquer la perte de la position.&# 160; L’utilisation de la fixation moins rigide de 2 x 1.6mm K fils aide cela.&# 160; Thumb IP mouvement de l’articulation doit être maintenue tandis que le joint CMC est immobilisé. Traction peut également être appliquée si un mini-fixateur externe entre le pouce et l’index métacarpiens pour 5-6 semaines.&# 160; Ceci est plus rigide, mais est beaucoup plus volumineux et plus rigide ce qui est un inconvénient.&# 160; Il fait également la radiographie post-opératoire du trapèze plus difficile à interpréter.

c.&# 160; Trapèze
Ceci est une blessure très rare.&# 160; Il en résulte généralement une force de compression longitudinale, tel qu’un poinçon.&# 160; Le trapèze est habituellement broyé.&# 160; Il est difficile d’interpréter la radiographie du carpe.&# 160; La caractéristique la plus évidente est la migration proximale du métacarpien IF.&# 160; De plus amples informations sont nécessaires à partir de tomodensitométrie.&# 160; Le traitement est selon les mêmes principes que le trapèze:
je&# 160; déplacées avec 2/3 de grands fragments:
On n’a jamais vu cela, mais, en principe, se déplace peu elle peut être traitée non-opérationnelle avec POP immobilisation pendant 4 semaines. Si elle est déplacée de manière significative la fixation serait fermée avec des fils de K ou ouverte par une approche longitudinale dorsale.&# 160; Si la réduction est ouvert fixation utilisation de vis (1,5 mm de diamètre ou sans tête). Traction doit être essayé en premier (voir ci-dessous) que la réduction du trapèze peut être adéquate.&# 160; congruence articulaire est pas si important car il y a peu de mouvement à l’articulation index carpo-métacarpienne et la fusion est une option raisonnable de repli si le résultat est médiocre, mais nous avons jamais eu besoin de le faire même comme une présentation tardive.

ii comminutive:
Ceux-ci nécessitent une traction sur le métacarpien de l’index seul. traction combinée et ORIF est rare.&# 160; Le métacarpien de l’index est sorti à la longueur et tenue avec 2 x 1,1 mm K fils du métacarpien de l’index du métacarpien Moyen.&# 160; (Conseil technique: le fil est percé à travers le métacarpien de l’index, la traction appliquée et le fil passé dans le cortex radial du métacarpien milieu et dans mais pas à travers l’extrême (ulnaire) cortex.&# 160; Cela peut se faire sentir et confirmé avec un intensificateur d’image.&# 160; Si le cortex loin est violée il y a une forte incidence de la migration de fil et le fil doit être repositionné).&# 160; Cette construction est protégée dans un POP tandis que les fils sont en 5-6 semaines (un peu plus que d’habitude, car la stabilité est plus importante que la mobilité).&# 160; Finger MCP et IP mouvement des articulations devraient être maintenues tout en POP.

ré.&# 160; capitate
Comme le pyramidal, c’est le plus souvent fracturé dans le cadre d’une blessure plus d’arc.&# 160; fractures capitate isolés se produisent généralement à la taille de l’capité.&# 160; Ils sont facilement manqués et si la mobilisation précoce (&# 60; 4-6 semaines) peuvent aller à la non-union.&# 160;

i non déplacée:
Le poignet est immobilisé dans un poignet POP neutre pendant 6 semaines et des radiographies répétées.&# 160; En cas de doute sur la progression vers l’union, ordonner une tomodensitométrie urgente et consulter un spécialiste.&# 160; Fixation peut être nécessaire qui peut probablement encore percutaneous.with une vis sans tête de compression.

ii Déplacés:
Radiographies peuvent montrer une étape.&# 160; Plus généralement (en particulier avec de plus grandes blessures à l’arc), le pôle proximal peut tourner 180&# 176 ;, donnant malalignment qui est difficile à interpréter radiologiquement et au fonctionnement.&# 160; Dans le cadre d’une blessure plus grande de l’arc ce qui est connu comme le &# 8220; Syndrome scapho-capitatum&# 8221 ;.&# 160; La fixation est de préférence avec une compression proximale vis insérée sans tête à distal.&# 160; (Fils de K peuvent être utilisés en particulier avec la fixation d’autres aspects de plus de blessures à l’arc).

e.&# 160; Hamate
Il existe 2 types communs de fracture: fractures articulaires distales dans le cadre d’un petit et / ou annulaire CMC lésion articulaire; crochet de hamate fracture.

je&# 160; fractures articulaires distales dans le cadre d’un LF / RF CMC lésions articulaires
Ils suivent généralement une blessure au punch.&# 160; La clé est la surface articulaire.&# 160; Si cela est bien réduite, il peut être immobilisé et surveillé.&# 160; Ceux-ci peuvent déplacer en fonte, et donc besoin examen minutieux pendant 2 semaines.&# 160; Si déplacées ils ont besoin de réduction et de fixation.&# 160; Cela se fait habituellement fermé avec traction sur le LF / RF métacarpien et la tenue de la réduction avec 2&# 8211; 3 x 1,1 mm K fils dans les os du carpe et / ou les métacarpiens.&# 160; Si une réduction satisfaisante ne peut être obtenue fermée, la fracture peut être approchée par une incision longitudinale dorso-cubital, en protégeant les branches superficielles sensorielles du nerf cubital et disséquer le bas entre les tendons extenseurs.&# 160; La fracture doit être réduite et maintenue avec des vis de compression. fils de traction doivent être protégés en POP pendant 5 semaines permettant LF / RF MCP et PIP mouvement des articulations. fixation interne rigide du hamate devrait permettre une mobilisation précoce.

(Je ne me souviens pas d’un cas récent &# 8211; quelqu’un peut aider)

Crochet ii de Hamate fracture
Ceci est une blessure rare et facilement manqué.&# 160; Il suit habituellement un coup direct, comme une chute, mais peut suivre le martelage.&# 160; La présentation est souvent en retard. Les radiographies sont souvent normales.&# 160; vues du canal carpien avec le poignet hyper-étendue ou d’une fracture oblique supination peuvent montrer la fracture, mais sont souvent difficiles à atteindre aiguë en raison de l’inconfort.&# 160; La meilleure enquête est un scanner.&# 160; La rupture a tendance à être d’environ 50% du crochet ou la totalité de l’extension d’un peu dans le corps.&# 160; Les plus gros fragments peuvent être fixés ouvert avec une seule vis, mais l’excision est beaucoup plus simple avec moins de risques et des résultats comparables.&# 160; Si le patient est raisonnablement à l’aise, ils peuvent élire attendre pour évaluer à long terme.&# 160; Non-union est seulement un problème si mal à l’aise, ce qui est également traitée avec excision du fragment.

(J’ai des photos d’un CT quelque part)

F.&# 160; triquetrum
je.&# 160; La blessure fréquente est une fracture avulsion suite à une chute (voir ci-dessus (a)). fractures non-avulsion du triquetrum sont presque toujours partie d’une plus grande blessure à l’arc Mayfield (voir ci-dessous) et sont traités de manière appropriée avec immobilisation si non déplacée, sinon ORIF (voir ci-dessous).

(Besoin d’une image d’une blessure à l’arc gter non déplacée)

g.&# 160; pisiforme fracture
je.&# 160; Ceci est rare.&# 160; Il est généralement étoilées (comme dans la rotule), en raison d’un coup direct, généralement suite à une chute.&# 160; Elle est habituellement traitée par attelle et mobilisation précoce.&# 160; On n’a jamais vu un cas approprié pour la chirurgie primaire.&# 160; Au pire, il y aura quelques malunion articulaires qui pourraient être traitées en retard avec l’excision du pisiforme.&# 160; Les meilleures vues radiographiques pour visualiser la fracture sont du canal carpien vue shoot-through et vue oblique supination.

(Je n’ai pas de photos)

h.&# 160; Lunate
je.&# 160; fractures Lunate, autre que dans le cadre de Keinb&# 246; ck&# 8217; s ou une partie d’une blessure plus d’arc (voir ci-dessous), sont très rares.&# 160; &# 160;
(montrer des images de type 2 et 3 Keinbocks)

2.&# 160; blessures scaphoïde isolés:
Ceci est un problème complexe.&# 160; En excluant les blessures carpiens complexes (voir ci-dessous), il y a 3 sites: tubercle (distale), la taille, pôle proximal; et 3 types principaux: non déplacées, déplacées peu, et clairement déplacées.&# 160; En commençant par le plus simple:

une.&# 160; Tubercule
je.&# 160; Ces presque tous unissent, même si déplacé, avec un minimum si des problèmes à long terme.&# 160; Ils sont les mieux traités avec attelle (ou POP si très douloureux), la mobilisation précoce et de décharge avec des conseils en anticipant un bon résultat.&# 160; Répéter les radiographies sont de peu de valeur et ne doivent être utilisés au-delà de 3 mois ou chez les patients encore nettement symptomatique.&# 160; En théorie, un non-union douloureuse pourrait présenter.&# 160; Nous ne l’avons jamais vu.

(Photo de déplacés fracture de la tuberculose nécessaire)

je.&# 160; non déplacée
Même les fractures non déplacées de taille scaphoïde ont une chance de non-union 10 à 15%.&# 160; Il y a une vogue croissante de première fixation du scaphoïde aigu avec une vis canulée percutanée.&# 160; Dans la majorité des cas, cela est pas nécessaire, mais peut être pour des raisons sociales ou en présence d’autres blessures.&# 160; Nous sommes favorables à l’immobilisation dans un POP scaphoïde (en reconnaissant le travail de Dias et al à Leicester en faveur d’un POP de poignet simple).&# 160; Il est inutile de prendre des radiographies à 2 semaines, lorsque le diagnostic est clair.&# 160; Le POP devrait être retiré à 6 semaines et le patient a évalué cliniquement et avec les radiographies standard.&# 160; La position par défaut devrait être de retour à POP pour 4 &# 8211; 6 semaines à moins qu’il y est à la fois la tendresse minimale sur le scaphoïde et la suggestion de la progression vers l’union sur les radiographies.&# 160; Si oui, alors une attelle est portée par intermittence pendant 2-4 semaines et seulement alors, si confortable devraient-ils commencer et mise en charge les sports de contact.&# 160; Ceci est une approche prudente, mais minimise les non-syndicats.&# 160; Le reste sont examinés sur POP à 10 &# 8211; 12 semaines de blessure comme est pratique.&# 160; S’il y a une sensibilité continue significative ou des radiographies insatisfaisants alors demander une tomodensitométrie urgente dans le grand axe du scaphoïde.&# 160; fixation percutanée, avec greffe osseuse percutanée, est toujours une option à ce stade.&# 160;
Nous utilisons la Acutrak vis grâce à une approche rétrograde distale.&# 160; Nous les immobiliser pour 10 &# 8211; 14 jours en POP pour le confort et ensuite fournis check radiographies sont mobiliser satisfaisant avec une attelle et mise en charge de protection pendant 4 semaines.&# 160; Si, à 6 semaines, le patient est confortable et les chèques sont satisfaisants des radiographies du patient peut mobiliser librement.
D’autres travaux de Dias a suggéré que les fractures peuvent apparaître uni à 3 mois, mais être non consolidée à 1 an.&# 160; Ils recommandent un long-terme de suivi à un an.&# 160; Notre expérience est que lorsque nous sommes sûrs que la fracture a uni que nous avons jamais eu un non-union à un an, mais ne voir non-syndicats d’autres patients qui ont été déchargées au début.&# 160; Si nous ne savons pas nous soit des progrès à d’autres enquêtes ou fixation (voir ci-dessus).
(GG a des photos de scaphoïde taille fixation non déplacée et aiguë)

ii.&# 160; déplacées minimalement:
Des travaux récents suggèrent ceux-ci sont généralement plus déplacés sur la tomodensitométrie que montré par les radiographies standard.&# 160; Nous recommandons un scanner très urgent.&# 160; La fracture peut alors être classé comme: &# 8220; déplacées à peine et non comminutive&# 8221; et traités comme des fractures non mais avec un seuil inférieur pour la fixation percutanée (certains chirurgiens fixeraient toutes ces aiguë); ou déplacés / fractures comminutives lorsque nous recommandons percutanée vis de fixation (voir ci-dessous).

(Nous avons besoin de regarder dehors pour un ensemble approprié de XR&# 8217; s et CT)

iii.&# 160; Déplacé:
fractures de taille déplacées traités de façon conservatrice ont un taux de non-union de 50%.&# 160; La quasi-totalité de ces fractures devrait être fixé.&# 160; Encore une fois, nous fixons ces percutanée (voir ci-dessus).&# 160; Il est généralement pas possible de réduire ces parfaitement fermés.&# 160; Nous croyons que les avantages d’une réduction parfaite sont compensés par les risques de la chirurgie ouverte et l’augmentation inévitable de la cicatrisation et de la rigidité et ainsi accepter un certain déplacement mineur plutôt que d’ouvrir la fracture.&# 160; On n’a jamais vu marqué le déplacement du scaphoïde, sauf dans le cadre d’une blessure au poignet complexe (voir SS&# 160; &# 8230;).

c.&# 160; blessures polaires proximales.
Ceux-ci peuvent être très difficiles à traiter.&# 160; Ils sont les plus susceptibles de les fractures du scaphoïde à regarder la normale sur les radiographies initiales.&# 160; L’approvisionnement en sang pauvre pour les résultats proximaux de fragments polaires dans un taux très élevé de non-union.&# 160; Même si certainement non déplacée, il est un très bon cas pour la fixation percutanée aiguë.&# 160;

je.&# 160; Si non déplacée, nous organisons un scanner très urgent.&# 160; Si encore nous parler sans déplacement avec le patient et de recommander la fixation.&# 160; Si nous traitons cette non-opératoire, nous prévoyons que le patient soit en POP 10 &# 8211; 12 semaines ou nécessitant retardé la fixation percutanée.

(GG pour trouver CS XRs du scaphoïde)

ii.&# 160; minimalement / déplacées évidemment
Nous recommandons percutanée fixation du scaphoïde aiguë avec une vis de compression osseuse sans tête grâce à une approche dorsale antérograde.

3.&# 160; Petites blessures Grand / Arc
Ce sont des blessures graves carpien, après un impact de haute énergie sur le poignet tels qu’une chute d’une hauteur ou pendant la course.&# 160; La blessure est souvent manqué que la radiographie PA est difficile à interpréter et la radiographie latérale est en quelque sorte ignoré.&# 160; La blessure est généralement évidente sur les radiographies aiguës ou en combinaison avec des radiographies de réduction de la poste.&# 160; Il est rare qu’un scanner nécessaire.
une.&# 160; Traitement aigu:
Ce sont généralement des blessures fermées.&# 160; Si elle est ouverte, ils doivent être pris au théâtre pour le nettoyage et le débridement dans les 6 heures de blessure, bien que le traitement défini peut attendre 7 à 10 jours.&# 160; Si elle est fermée, ils doivent être réduits, en particulier en cas de neuropathie médiane, qui est très commun.&# 160; Cela peut généralement être fait en A&# 38; E.&# 160; Déposer des radiographies de réduction doivent être prises, idéalement avant la backslab est appliquée, comme on obtient une meilleure vue.&# 160; Le poignet peut alors être immobilisé, le mouvement du doigt encouragé, et la main correctement élevée en attendant un traitement définitif ,.&# 160; Si des symptômes de neuropathie médiane ne règlent pas rapidement (à savoir dans les 12 heures), puis le nerf médian nécessite une décompression très urgent.&# 160; Le traitement définitif peut être entreprise alors si un chirurgien dûment expérimenté est indisponible pour la fixation définitive de la fracture.

b.&# 160; Le traitement définitif:
Ceci est une opération difficile spécialisé.&# 160; Réduction fermée seule peut ne pas suffire.&# 160; De nombreux chirurgiens préfèrent une réduction ouverte et la stabilisation des os et des ligaments blessures. Nous avons fait cela plusieurs fois, mais de plus en plus de favoriser des techniques percutanées bien ne pas hésiter à ouvrir le poignet si nous ne pouvions pas obtenir une réduction suffisante.
Trans-scaphoïde dislocation perilunate:
C’est le &# 8220; meilleure&# 8221; dommage d’avoir le scaphoïde shoid unir la restauration de la colonne radiale et le complexe du ligament triquetro-lunate installe souvent raisonnablement. Nous effectuons une fixation percutanée rétrograde du scaphoïde avec une vis sans tête de compression (nous favorisons un mini Accutrak 2 vis. Cela semble adéquate et si ther sont des problèmes pourraient être échangés pour une vis standard). Encore une fois, nous visons une réduction anatomique mais cela est difficile à réaliser et nous accepterions un &# 8220; une bonne réduction&# 8221; à savoir une étape jusqu’à 1 mm. Du côté ulnaire nous tenons la triquetro-lunate ligamentwith fils K 2 ou 3 x 1,1 mm, mais cela ne fournit pas la compression de sorte que nous privilégions désormais une vis de compression à travers le milieu de l’articulation inséré par voie percutanée du côté cubital. Une vis sans tête peut être enterré, mais est plus difficile à enlever (à 8 &# 8211; 10 semaines). Une vis à tête est plus volumineux, mais il peut être plus facile à enlever et peut fournir une meilleure compression. Notre objectif est de fermer le joint à un espace commun normal et tenons cela pour 8 &# 8211; 10 semaines. Nous immobiliser le poignet dans un POP pendant 8 semaines, puis de mobiliser le poignet doucement avec une attelle pour le soutien en fonction des résultats radiographiques. Nous retirer la vis ulnaire sous anesthésie locale comme daycase dans les 2 prochaines semaines. Le mieux est bien planifié à l’avance.
Si nous avions besoin d’ouvrir le poignet ce qui peut être à la fois palmaire et dorsale mais cela est maintenant rare:
je. Volar
incision longitudinale zigzaguer à travers le poignet, décomprimer le nerf médian, ce qui facilite la réduction de la carpe et de permettre la réparation de la déchirure palmaire de la capsule avec un fil résorbable 2/0.

ii. Dorsal
incision longitudinale.&# 160; Le retinaculum extenseur est soulevé du 5ème au compartiment 2e ou 3e.&# 160; Les branches antérieure et postérieure du nerf terminal sont réséqués pour réduire la douleur au poignet à long terme.&# 160; Le poignet est ouvert grâce à l’approche Mayo le long des lignes des ligaments.&# 160; Il faut bien aller sur le côté ulnaire pour assurer un accès adéquat à la partie dorsale du ligament triquetro-lunate.&# 160; La carpe est réduite.&# 160; Si le scaphoïde est fracturé il est fixé avec un antérograde sans tête vis de compression (par exemple. Acutrak).&# 160; (Conseil technique: tout en forage et en insérant la vis les fragments peuvent tourner.&# 160; Ceci peut être évité en maintenant la réduction avec 2 x 1,1mm K fils).&# 160; Le S-L ligament est le plus difficile à réparer de manière satisfaisante.&# 160; systèmes d’ancrage osseux peuvent être utilisés, mais le fil de suture a tendance à ne pas pincer le ligament vers le bas hermétiquement.&# 160; Percez un trou dans le scaphoïde ou lunate sont mieux mais plus fiddly.&# 160; Le T-L ligament est bien renforcé par le complexe du ligament extrinsèque et semble bien réparer avec des sutures simples ou utilisation des ancrages osseux / trous de forage.&# 160; Les réparations doivent être protégés avec des fils de K.&# 160; Il est rarement nécessaire de traverser l’articulation radio-carpienne.&# 160; Plutôt 2 x 1.1mm fils peuvent être transmis du triquetrum au lunate et 2 x 1.1mm fils du scaphoïde à la lunate.&# 160; Ceci est confirmé sur II.&# 160; Idéalement, les fils ne doivent pas traverser car cela peut distraire l’articulation concernée.&# 160; Les fils ne doivent pas enfreindre l’autre côté de la lunate pour empêcher la migration.&# 160; Les fils doivent toujours être enterrés, comme ils ont besoin pour rester pour un minimum de 8 et de préférence 12 semaines en particulier pour le S-L réparation des ligaments.&# 160; Nous les protégeons dans un POP pendant 8 semaines et ensuite permettre un certain mouvement du poignet en douceur sur une attelle pour commencer à libérer l’articulation carpienne.&# 160;

(Beaucoup d’images nécessaire ici de plus grandes blessures à l’arc, etc. &# 8211; voir fichier des photos carpien)

dislocation Perilunate (moins de blessures à l’arc):
Ceci est une blessure pire que le ligament scapholunaire rarement si jamais guérit &# 8220; normalement&# 8221; ou proche de la normale. Quant au ligament triquetro-lunate (voir ci-dessus), nous avons tenu ces avec des fils K, mais serait maintenant planifier un temporaire vis de compression fixation du côté radial du ligament triquetro-lunate.
Si nous réparons le ligament scapholunaire nous nous attendons à compléter la réparation du ligament avec une certaine forme de soutien supplémentaire tel qu’un capsulodèse limité tel a été notre déception dans le traitement de ces blessures. Une technique percutanée fermée a l’avantage de laisser les tissus mous libres relativement cicatrice appropriés pour une reconstruction ligamentaire plus tard, tels que la réparation Brunelli 4, il la réparation scapholunaire échoue.

syndrome Scaphocapitate:
Ceci est la pire blessure que la fracture capité peuvent ne pas guérir et puis le milieu du carpe commune est fortement compromise. Cela nécessite toujours une réduction ouverte et une fixation interne principalement pour traiter la fracture capité qui a généralement déplacé (généralement tourné) et a besoin d’une réduction prudente et hoding avec une vis sans tête de compression (ou 2-3 1.1mm K fils si très mince). Les autres blessures du carpe sont réparés ouverte comme ci-dessus.

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