Vascular Surgery Access, indications …

CHIRURGIE VASCULAIRE D’ACCÈS POUR LES PATIENTS ATTEINTS DU REIN (REIN) PANNE

vascular.co.nz gt; chirurgie d’accès vasculaire

Les reins fonctionnent comme un filtre pour éliminer les déchets qui se forment normalement dans le flux sanguin. Ces déchets sont ensuite passés dans les reins à la vessie par deux tubes (uretères) exécutant des reins à la vessie. Les déchets sont dissous dans de l’eau et stockés dans la vessie urinaire. L’insuffisance rénale survient lorsque les reins sont incapables d’éliminer les déchets de la circulation sanguine et ils accumulent dans le flux sanguin (urémie).

Au début cela peut ne pas être un problème, car les reins peuvent continuer à faire un travail de filtrage et sont en mesure de compenser un faible degré d’échec. Les reins sont en mesure de compenser, même si l’un d’eux est enlevé, mais finalement, ils sont incapables de suivre le rythme de l’accumulation des déchets (insuffisance rénale chronique). Si le traitement ne démarre pas le patient souffrant d’insuffisance rénale va mourir. Chez ces patients, il est généralement le temps de permettre une discussion complète et la planification du traitement que l’insuffisance rénale se développe lentement.

Parfois, l’insuffisance rénale peut se développer plus soudainement (insuffisance rénale aiguë). Dans ces circonstances, il y a peu de temps pour planifier le traitement, qui doit être lancé immédiatement. Cela peut se produire comme un problème isolé ou dans le cadre d’une maladie aiguë grave.

Le traitement de l’insuffisance rénale est la dialyse. La dialyse est un moyen d’éliminer les déchets de la circulation sanguine lorsque les reins ne peuvent pas faire face. Il est comme avoir un rein artificiel.

Il existe deux principales méthodes de dialyse: HÉMODIALYSE ou dialyse péritonéale (CAPD).

La dialyse péritonéale consiste à placer un tube en matière plastique dans l’abdomen et l’exécution des fluides spéciaux dans et hors de l’abdomen. Les déchets se dissolvent dans le fluide et sont supprimées lorsque le fluide est retiré de l’abdomen.

Hémodialyse est une méthode qui nécessite l’accès à la circulation sanguine. En d’autres termes, un lien entre la circulation sanguine et le rein artificiel (machine de dialyse) est nécessaire pour permettre que cette méthode fonctionne. Il y a plusieurs façons de faire cette connexion au flux sanguin:

shunts artério-veineuses – ceux-ci sont des tubes en plastique avec une extrémité insérée dans une artère et l’autre extrémité dans une veine. Lorsque le patient a besoin d’une dialyse du tube est reliée à la machine de dialyse. Shunts sont rarement utilisés de nos jours.

Accès veineux central – c’est là un tube creux (ligne centrale) habituellement avec 2 ports est placé dans une veine principale. Ils sont généralement placés dans une veine principale dans le cou, mais sont aussi parfois placés dans les veines de la jambe. Quand la dialyse est nécessaire, le tube est relié à la machine de dialyse. Ces tubes sont couramment utilisés et sont particulièrement importantes fro un patient qui nécessite une dialyse en cas d’urgence. Parce qu’il ya une connexion permanente à partir du flux sanguin vers l’extérieur il y a un risque d’infections de la circulation sanguine en développement (septicémie).

Création d’une fistule – une connexion directe entre une artère et une veine est créée à une opération chirurgicale. Cette nouvelle connexion est appelée une fistule. La veine agrandit au cours d’une période de quelques semaines parce que le sang artériel à une pression supérieure est maintenant circulant dans la veine. Quand la dialyse est nécessaire aiguilles sont insérées dans la veine et reliées à une machine de dialyse. La planification de la création d’une fistule devrait avoir lieu avant la dialyse est nécessaire. Les patients qui ont une fistule en place prête pour la dialyse, lorsque cela est nécessaire, ont une meilleure chance de survivre à leur insuffisance rénale que les patients qui n’ont pas la fistule.

Tous partagent Fistules un thème commun. Le thème est la création d’une connexion entre un haut débit, l’artère à haute pression et un débit faible, faible veine de pression. Cela détourne le sang de l’artère dans la veine augmentant le débit sanguin et la pression dans la veine.

Au fil du temps les veines se dilatent et les parois des veines deviennent beaucoup plus épais (veine maturation). Le temps pris pour la veine mature peut varier en fonction du type de fistule est créé. Poignet (fistules radiocephalic) prennent environ 4-6 semaines. Brachio-Basilic (bras) Fistules prennent plus de temps, environ 8 semaines, à maturité.

Lorsque la veine arrive à maturité, il est beaucoup plus facile d’insérer les aiguilles dans les veines, comme les veines sont plus grandes. Les veines peuvent également résister à des ponctions répétées de l’aiguille pendant de nombreuses années.

Il existe de nombreux types de fistules qui ont été mis au point pour aider les patients à dialyser. Fistules sont réalisées en 2 grandes parties du corps – dans les bras ou dans les jambes. fistule artérioveineuse créés dans le bras sont de loin le type de fistule le plus utilisé pour la dialyse.

Fistule quelconque, que ce soit dans le bras ou la jambe, peut être formée de 2 façons. Tout d’abord, le chirurgien peut utiliser les artères natives et les veines trouvées dans les différentes parties du corps et, en utilisant différentes techniques chirurgicales, se joindre à une veine à une artère. Elles sont appelées fistules autogène et sont toujours le premier choix, car ils sont susceptibles de travailler plus longtemps et nécessitent moins d’entretien pour les maintenir.

La technique alternative utilise un matériau artificiel (habituellement de Goretex (PTFE)) comme un pont entre une artère et une veine. Ce type d’opération est généralement réalisée au niveau du coude avec la boucle de matériau artificiel placé dans l’avant-bras. En tant que matériau synthétique utilisé est du PTFE (Goretex), et l’opération est appelée une boucle de PTFE avant-bras. Chez les patients qui ont un matériau artificiel implanté, aiguilles de dialyse peuvent être placés directement à travers le matériau pour permettre la dialyse doit avoir lieu. Cela peut être une technique très réussie, mais en général, ces fistules ne durent pas aussi longtemps que les fistules autogène et besoin de plus de procédures de maintenance pour les empêcher de fonctionner.

Pour le chirurgien, il est généralement une question de choix. matériaux artificiels ne devraient être utilisés lorsqu’il n’y a pas de fistule autogène évidente qui peut être créé ou les chances de succès sont bien pire que d’essayer d’utiliser un greffon artificiel.

fistule poignet Radiocephalic (Brescia-Cimino fistule): Ceci est la fistule la plus courante et est créé au niveau du poignet (de fistule radiocephalic primaire). Une petite veine (veine céphalique) et une petite artère (artère radiale) sont reliés entre eux par des points très fines (voir ci-dessous). Cette fistule a été conçu d’abord dans le milieu des années 1960 et est toujours la fistule la plus couramment utilisée pour l’hémodialyse.

Il est possible de réaliser ce type de fistule dans une partie de la moitié inférieure de l’avant-bras. Au-dessus de ce niveau, les muscles de l’avant-bras deviennent trop volumineux et il est préférable d’utiliser des vaisseaux sanguins autour du coude. Un type particulier de poignet fistule peut être créé chez certains patients à la base du pouce (tabatière fistule). Il est également possible d’utiliser des segments de veine de l’avant-bras supérieur et créer des boucles céphaliques ou Basilic dans l’avant-bras mais avec des connexions à l’artère brachiale au niveau du coude.

fistule Brachio-céphalique: une fistule brachio-céphalique est formée à l’avant du coude en connectant la veine céphalique et l’artère brachiale au niveau du coude. La veine céphalique se trouve vers l’extérieur du bras supérieur et comme il agrandit cette voie peut être utilisée pour la dialyse.

fistule Brachio-Basilic: une fistule brachio-Basilic est formé au niveau du coude en reliant la veine basilique et l’artère brachiale au niveau du coude. La veine basilique se trouve à l’intérieur du bras, mais il est également tout à fait profondément placé et il doit donc être transposée (déplacé) à une position plus superficielle. Cela implique des incisions supplémentaires le long de l’intérieur du bras supérieur et le greffon est ensuite tunnellisation dans les tissus sous-cutanés pour permettre un accès plus facile. Une fois une fistule brachio-Basilic a été formé, il est plus difficile de former une fistule brachio-céphalique et ainsi les chirurgiens habituellement tenter de créer une fistule brachio-céphalique premier si possible. Heureusement, si la fistule brachio-céphalique échoue, il est toujours possible de créer une fistule brachio-Basilic.

PTFE boucles: parfois, il est impossible de créer des fistules en utilisant la veine autogène. Dans ces cas, un tube en matière plastique artificielle est fixée à l’artère brachiale au niveau du coude et la tunnellisation sous forme de boucle en forme de U dans l’avant-bras. Il est ensuite relié à une veine du coude et le tube lui-même peut être utilisé pour la dialyse – une greffe de la boucle de PTFE.

PTFE peut également être placé dans le haut du bras comme une greffe entre l’artère brachiale et la veine axillaire dans l’aisselle.

Cuisses: S’il est impossible de créer une fistule dans les deux bras, alors il peut être possible de former soit une boucle de veine ou d’une boucle de PTFE dans la cuisse.

Il y a beaucoup d’autres types de fistules disponibles pour les chirurgiens, mais ils sont tenus beaucoup moins fréquemment que ceux énumérés ci-dessus. Les variations les plus inhabituelles mais pas systématiquement nécessaire peut être très utile chez les patients qui ont déjà eu de multiples opérations pour fournir un accès vasculaire.

La vidéo est une courte présentation montrant la création d’une fistule radiocephalic.

Il est devenu clair que le meilleur type de fistule d’avoir créé doivent utiliser les veines et les artères natives. Bien que des greffons artificiels peuvent être utilisés avec succès, ils ne sont généralement pas aussi utiles aussi longtemps et exigent beaucoup plus de procédures, telles que l’angioplastie. pour les garder brevet et utile pour la dialyse.

Il est préférable de créer une fistule aussi proche de la main que possible afin que une grande longueur de la veine sur l’avant-bras et le bras est disponible pour la dialyse. Il est généralement préférable d’utiliser la main non dominante (utilisez le poignet gauche si le patient est droitier).

Il est parfois suggéré que les patients âgés ne sont pas aussi adapté pour les fistules primaires parce que leurs vaisseaux sanguins peuvent être plus endommagés et les taux de perméabilité ne sont pas aussi bon. Ce n’est pas vrai. Les patients âgés peuvent bénéficier tout autant que les patients plus jeunes de fistules primaires (voir Burt, Little, Mosquera). Chez les patients diabétiques, les fistules de poignet sont beaucoup plus susceptibles d’échouer au début, mais sont encore à considérer comme une première option.

Histoire: Le chirurgien aura besoin d’informations sur les crevaisons précédentes de la veine (tels que de prendre du sang ou des perfusions), des lignes centrales (tubes placés dans les grandes veines du cou) et les lignes artérielles (tubes placés habituellement dans l’artère radiale au niveau du poignet). l’information et des médicaments de santé général sera important surtout si le patient prend de la warfarine qui peut provoquer des saignements.

Examen: Les bras du patient doivent être examinées avec et sans un garrot à la recherche de veines qui peuvent convenir à des fistules. Cicatrices de lignes centrales précédentes, des lignes intraveineuses et des lignes artérielles sont également importants. Les impulsions artérielles dans les bras doivent être vérifiés.

enquêtes: Parfois, une histoire et l’examen sera suffisant pour le chirurgien de décider quelle opération est nécessaire. Ce qui est souvent le cas lorsque les patients subissent la formation de fistule pour la première fois. Il y a une utilisation croissante de l’imagerie pour aider dans la planification de l’opération optimale. Phlébographie (décrivant les veines), Duplex (en regardant le flux dans les veines et les artères) et artériographie (artères décrivant) sont utilisés de plus en plus fréquemment.

Toutes les opérations pour créer une fistule exigent une sorte d’anesthésie. En général, un anesthésique local est utilisé pour une fistule au niveau du poignet. Cela nécessite l’injection d’un anesthésique sous la peau qui engourdit ou bloque la zone où l’opération sera effectuée ensuite.

D’autres types de fistules peuvent être effectuées sous anesthésie locale, mais sont également réalisées sous anesthésie régionale ou générale. En anesthésie régionale les nerfs innervant toute une région peuvent être anesthésiés, mais le patient reste éveillé. Par exemple, il peut être nécessaire de "gel" les nerfs à tout le bras de sorte qu’une opération peut être effectuée, mais le patient sera conscient tout au long. Une anesthésie générale signifie que le patient endormi pendant toute l’opération. Le choix de l’anesthésique peut être faite après discussion entre le chirurgien, l’anesthésiste et le patient et dépendra également de quel type d’opération est en cours d’exécution. Les opérations sont généralement effectuées par des chirurgiens qui utilisent une certaine forme de grossissement. En effet, les vaisseaux sanguins sont souvent très petites et la couture doit être très précis. La plupart des opérations ne prendra pas plus de 90 minutes.

Après l’artère et la veine ont été jointes ensemble, il y aura un flux de sang beaucoup plus rapidement dans la veine. Parce que la jointure est une connexion artificielle, le débit est pas aussi lisse que dans les vaisseaux sanguins normaux. Turbulence est créé dans le sang, tout comme il se produit dans la rivière passant de l’eau sur les rochers et les rochers. Cette turbulence peut être ressentie à travers la peau du bras au-dessus de la veine comme une sensation de bourdonnement (médicalement qualifié "un frisson"). Cette turbulence crée également un bruit (bruit) qui peut être entendu avec un stéthoscope.

Si un frisson ou buzz est présent, votre fistule fonctionne. Si elle est pas présent votre fistule peut avoir arrêté et l’aide médicale doit être recherchée immédiatement.

Combien de temps dure une fistule dépend de ce type d’opération est effectuée et l’état de l’artère et la veine avant la chirurgie. Un an après la chirurgie pour créer une fistule au niveau du poignet (fistule radiocephalic) environ 70-80% des patients ont une fistule fonctionnement qu’ils peuvent utiliser pour la dialyse.

Il n’y a pas fou la preuve des moyens d’assurer que votre fistule continue de bien fonctionner. Varier les sites d’insertion de l’aiguille pour la dialyse peut être utile et une combinaison d’aspirine et diyridamole pour fluidifier le sang a un petit avantage (Dixon BS et al, 2009). Les patients qui reçoivent dypridamole plus aspirine ont une réduction du risque absolu d’environ 5% du taux de perte de la perméabilité du greffon. Cela se traduit uniquement dans une prolongation de la survie du greffon sans autres procédures de 6 semaines (Lok, 2009).

Il est important de ne pas fumer. Les vêtements amples sur les bras empêche la constriction des veines. Évitez de travailler avec le bras vers le haut (par exemple, peindre un plafond) car cela peut conduire à une compression des grandes veines autour de l’épaule et conduire à une thrombose (obstruction de la veine par un caillot de sang).

Si vous remarquez des changements dans la fistule, ils doivent être signalés à votre médecin. Les changements qui peuvent être importants sont le buzz devient plus faible, la disparition de buzz et la fistule devient plus douce. Problèmes avec les flux sur la dialyse ou l’augmentation des pressions de retour sont également importants, mais il semble y avoir aucun avantage pour surveiller régulièrement le flux comme un outil de dépistage pour les flux potentiels greffon / de la fistule.

La fistule peut bloquer
Bien que la plupart des patients vont quitter le bloc opératoire avec une fistule fonctionnement et palpable "bourdonner", Le principal problème, ils sont susceptibles de se heurter à plus tard est que la fistule bloque. Le moyen facile de dire si une fistule a bloqué est de sentir la fistule. Si le buzz ou frisson a disparu alors il a probablement bloqué. Si vous pensez que cela est arrivé, il est important de consulter un médecin immédiatement. Parfois, une nouvelle intervention chirurgicale peut sauver la fistule et le faire fonctionner, mais il est souvent préférable de construire une nouvelle fistule.

Le défaut de maturité
Parfois, la fistule peut continuer à travailler, mais la veine ne peut pas agrandir suffisamment pour permettre son utilisation pour la dialyse (manque de maturité). Il ne sait pas toujours pourquoi cela se produit, mais cela signifie généralement une nouvelle fistule devra être créé.

Vascular voler
Parce que le sang de l’artère est détournée dans une veine avant d’atteindre la main certains patients peuvent développer des problèmes de pénurie de sang à la main (syndrome de vol). Cela ne se produit pas dans la plupart des patients, mais peut être un problème grave si elle ne se pose. Il est très rare chez les patients qui ont des fistules au niveau du poignet. Il est plus susceptible de survenir lorsque les fistules sont créés dans les grands vaisseaux sanguins aound le coude, quand il peut se produire dans jusqu’à 10% des patients.

Les symptômes de voler peuvent inclure une main froide, la douleur, la décoloration et l’ulcération. Les symptômes sont généralement pire sur la dialyse. Steal peuvent être plus susceptibles de développer si les patients ont une maladie et / ou de diabète vasculaire périphérique. Avant de traiter le voler, il est important d’enquêter pleinement sur la cause avec un fistulogramme et / ou une échographie. À certaines occasions, un rétrécissement artériel à proximité de la fistule peut être responsable et souvent facilement traitée par angioplastie.

Si voler syndrome développe la fistule peut être ligaturées pour rétablir le flux sanguin vers la main. Cela permettra de résoudre le voler, mais la fistule sera alors perdue. Parfois, d’autres procédures sont disponibles pour améliorer la circulation sanguine et en même temps de préserver la fistule. Ces procédures comprennent le baguage, intercalant greffage et la DRIL (revascularisation distale et ligature d’intervalle) procédure. Interposition greffage avec un greffon synthétique conique peut être efficace et présente les avantages que les artères normales sont laissées intactes. Il est essentiellement une forme plus contrôlée de baguage.

Vein rétrécissement
Chez certains patients, des parties étroites (sténose) peuvent se développer dans la veine. Ceux-ci peuvent provoquer la réduction du débit dans les fistules ou à rendement élevé des pressions lorsque le patient est sous dialyse. Le frisson de la fistule peut réduire et fstula peut devenir nettement plus doux. Lorsque cela se produit d’autres investigations sont nécessaires telles que des analyses Duplex ou un fistulogramme. Un fistulogramme consiste à placer une aiguille dans la veine et l’injection d’un colorant pour obtenir un aperçu de la fistule lorsqu’une radiographie est prise. sections étroites de la fistule peuvent soit être traités par angioplastie. stenting ou la chirurgie pour ouvrir le rétrécissement.

Le traitement d’un écoulement rétrécissement veineux semble être mieux réalisée avec un stent-graft plutôt que l’angioplastie simple, (Haskal et al, 2010). Lorsque stent-greffe a été utilisé à la place de simples taux de perméabilité d’angioplastie ont doublé à 6 mois (51% des greffes breveter toujours avec stent-greffon contre 23% brevet avec angioplastie seule à 6 mois). Les résultats à long terme seront importantes à surveiller.

D’autres complications
Les petits et même les grands anévrismes peuvent se développer dans les veines. Ces nécessitent parfois un traitement, mais sont souvent laissés seuls à moins qu’ils deviennent très importants.

greffes synthétiques peuvent développer une infection à partir de plusieurs crevaisons et cela peut être un problème grave qui nécessite le retrait de la greffe et la perte de la fistule.

Liens utiles sur la chirurgie d’accès vasculaire et la dialyse péritonéale

http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_updates/doqi_uptoc.html#va – De la National Kidney Foundation (États-Unis). Une étude récente et de l’examen de l’initiative de la qualité des résultats de dialyse (DOQI). De grandes quantités d’informations sur tous les aspects de la dialyse et l’accès vasculaire avec des protocoles et a recommandé des voies de gestion. Très site informatif, mais assez technique.

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